La insostenible situación del Seguro Social de Salud (EsSalud) motiva iniciativas legislativas, como el recientemente presentado Proyecto de Ley N.° 11207/2024-CR, de la congresista María Acuña. Este establece un máximo de ocho miembros en el Consejo Directivo de la institución y requisitos mínimos para ocupar dicho puesto. Sin embargo, la propuesta sería insuficiente para resolver la situación, limitaría la gobernanza del sistema e, inclusive, podría agravar los problemas de gestión y corrupción. 

La iniciativa atenta contra el principio del tripartismo presente en su ley de creación (Ley N.° 27056), que establecía la misma cantidad de participantes del Gobierno, empleadores y asegurados, cada uno con un voto en la decisión. Ahora se otorgarían tres votos al Estado, mientras que se reduciría la participación de los asegurados y los empleadores. 

Al respecto, investigaciones evidencian que la mayoría de los trabajadores de EsSalud no consideran que exista problemas en la cantidad de representantes del Consejo Directivo, sino en la elección de la presidencia, según la Organización Internacional del Trabajo (OIT). Casi 8 de cada 10 trabajadores consideran necesario modificar la forma de elección del presidente del consejo, que actualmente es nombrado directamente por el Ejecutivo. Y la mayoría solicita que quien presida el consejo sea seleccionado mediante un comité técnico, en vez de por una decisión política. 

Además, la propuesta omite que casi 9 de cada 10 trabajadores de EsSalud reportan que existe corrupción en la gestión de la institución, según la OIT. Sobre todo, reconocen este problema en la designación de funcionarios, contrataciones de personal y compra de medicamentos, factores que explicarían el incremento considerable en el presupuesto asignado a dichos componentes. En este contexto, limitar la gobernanza del sistema, la rendición de cuentas y supervisión de los empleadores y asegurados podría agravar los problemas de corrupción. 

Existen opciones de consenso, para mayor respaldo y efectividad de la iniciativa. Por ejemplo, el dictamen recaído en los proyectos de ley 4883/2022-CR y 6097/2023-CR también propone modificar los requisitos para integrar el Consejo directivo, pero sin reducir la participación de los asegurados y empleadores en la toma de decisiones. Este dictamen cuenta con el respaldo del Centro Federado de Trabajadores y Exservidores del Seguro Social de Salud (Cftessalud). Y, con una opinión del Fondo Nacional de Financiamiento de la Actividad Empresarial del Estado (Fonafe) que enfatiza en la necesidad de establecerse lineamientos complementarios para implementar mejores prácticas de gobierno corporativo y mayor transparencia en la selección del gerente general de EsSalud. 

Es necesario mejorar el proceso de selección del Consejo directivo. Sin embargo, no debe perderse de vista que el objetivo debe ser una mayor eficiencia en el servicio que reciben los asegurados a través del financiamiento directo de los empleadores. Por esto, las decisiones deberían girar en torno a los acuerdos entre ambas partes, con un Gobierno que los haga realidad. Situación que resulta imposible por la injerencia política, que genera elevados niveles de rotación en la presidencia de EsSalud, con cinco presidentes en el actual gobierno. 

¿Qué problemas enfrenta EsSalud?

Entre los asegurados, el principal problema es la desconfianza y descontento con el sistema. De cada 4 peruanos, 1 estuvo afiliado a EsSalud el año pasado, según estimaciones de la Encuesta Nacional de Hogares (Enaho). Esto representa el segundo seguro más difundido, después del Seguro Integral de Salud (SIS), al cual pertenece la mayoría. Sin embargo, la afiliación se explicaría por la obligación del sistema formal. 

Entre los asegurados con EsSalud, la mayoría prefiere no utilizar los servicios que ofrece cuando enferma o sufre algún accidente. Entre 2014 y 2024, la proporción de asegurados que acudió a un establecimiento de EsSalud disminuyó del 26.4% al 23.9%, según estimaciones de la Enaho. A pesar de la contribución económica obligatoria, todavía casi 8 de cada 10 asegurados prefiere no acudir a un establecimiento de EsSalud. En vez de esto, deciden asumir la enfermedad (39.9%), automedicarse (21.3%) o buscar alguna otra forma de atención (14.9%).  

Las demoras en la atención explicarían el rechazo por los servicios. El año pasado, en promedio, los asegurados tuvieron que esperar 8.1 días para ser atendidos en hospitales de EsSalud, lo cual superó lo reportado en hospitales del Ministerio de Salud (5.2 días), según estimaciones de la Enaho. La situación se agudiza en Huánuco (12.2 días de espera para hospitales de EsSalud), Lambayeque (11.9 días) y Lima Metropolitana (11.2 días). 

En la gestión del sistema, destaca que es insostenible mantener su operación. Estimaciones de la OIT, advertían sobre un déficit anual a partir de 2023, por el incremento en prestaciones médicas y económicas. Esto se corroboró con el déficit operativo de S/ 411 millones en dicho año, según los estados financieros de EsSalud. 

Es importante tener presente que, desde años atrás, los ingresos son insuficientes para financiar los gastos operativos, lo que obliga al sistema a depender de transferencias adicionales del Gobierno. En 2023, los aportes de empleadores sumaron S/ 14,929 millones de ingresos para la entidad, la principal fuente de ingreso. Sin embargo, los gastos administrativos alcanzaron los S/ 15,864 millones, con la mitad asignados a personal y apenas S/ 2,320 millones por concepto de medicinas y material médico. 

¿Cómo resolver estos problemas?

Entre las recomendaciones más recurrentes para mejorar la calidad y eficiencia del sistema, destaca la separación de funciones de aseguramiento, financiamiento y prestación de servicios, propuesta en el Plan Maestro 2013-2021. Con la publicación del D. S. N.° 010-2016-SA, se inició el proceso de separación de funciones mediante la clasificación de los procesos misionales del aseguramiento y la exigencia de una diferenciación contable entre las funciones de las IAFAS (Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud) y las IPRESS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud). 

El objetivo de esta separación es que quien financia (IAFAS) y quien presta servicios (IPRESS) operen con roles, presupuestos y estructuras distintas, lo que permitiría mejorar la eficiencia, supervisión y calidad de los servicios. Sin embargo, la separación todavía no se concreta, por extensiones al plazo inicial que vencía en 2018, pero fue prorrogado sucesivamente. En enero de 2025, se publicó el D. S. N.º 001-2025-SA, el cual dispone que las IAFAS públicas, como EsSalud, deben aprobar su Plan de Implementación de la gestión administrativa a más tardar el 31 de diciembre de 2025, y completar su ejecución antes del 1 de enero de 2027, fecha límite para la implementación total de la separación de funciones. 

La separación de funciones es un comienzo, como también lo reconoce la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Sin embargo, los verdaderos problemas de EsSalud son la falta de prioridad política para efectuar las reformas necesarias y la corrupción. Por esto, reducir la participación de los empleadores y asegurados en el consejo solo sería un disparo a los pies, ya que limitaría su capacidad de fiscalización y de exigir los cambios que necesita el sistema.